Mirandolino Batista Mariano
Possui graduação em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande, Mestrado em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul e doutorado em Medicina pela Universidade de São Paulo. Criador do procedimento Prostatectomia Simples Laparoscópica com Controle Vascular. Especialista em Cirurgia Minimamente Invasiva pela Intuitive na Flórida e FlexDex em Michigan, Estados Unidos. É um dos responsáveis pelas certificações no uso do FlexDex na América Latina.
Resumo
Este estudo, após a realização de diferentes procedimentos urológicos que necessitam de sutura, usando processadora de imagem 3D e porta agulha articulado FlexDex™, mostrou ser seguro e apropriado para a realização de suturas com eficácia.
Embora o instrumento necessite ser estudado em grandes séries, evidencias preliminares sugerem que é apropriado para cirurgias minimamente invasivas. A utilização do FlexDex™ com câmera que apresenta a tecnologia 3D de última geração permite aprimorar ainda mais as suturas por causa da associação da qualidade da imagem e do equipamento
flexível que o cirurgião dispõe.
Introdução
Por volta de 1600, William Shakespeare escreveu em Hamlet: “Doenças de crescimento desesperado somente com intervenções desesperadas podem ser aliviadas. Embora isto tenha sido verdade, a ciência médica evoluiu a passos largos. Os avanços nos métodos de imagem tornou possível a detecção de doenças em fases mais precoces. O diagnóstico médico progrediu a olhos vistos. Assim, acompanhando os avanços dos métodos de diagnóstico vem o progresso da terapêutica. Surge a cirurgia minimamente invasiva.
Outrora depreciada por muitos, ela vem se firmando e evoluindo a cada dia, duplicando com menores sequelas todos os passos consagrados pela cirurgia aberta tradicional. Hoje realizamos a grande maioria das cirurgias urológicas por técnicas minimamente invasivas. A técnica laparoscópica somente progrediu e prosperou por não comprometer o princípio maior da cura do paciente, que nunca pode servir como moeda de troca para justificar uma menor cicatriz cirúrgica. Somos um universo em evolução e as mudanças estão ocorrendo em todos os pontos da cirurgia minimamente invasiva e essa associação é uma das evoluções mais recentes e acessíveis.
3D
Os procedimentos urológicos minimamente invasivos sempre dependeram de alguma forma de ver o corpo humano por dentro. Na urologia, a cirurgiaminimamente invasiva passou por várias fases atéchegar no sistema 3D. A grande melhoria ocorreuquando se chegou aos equipamentos 3D da quarta geração. As processadoras 3D da quarta geraçãopropiciam uma imagem de alta qualidade que possibilitaver os tecidos a serem operados com identificação dos mínimos detalhes apesar de ainda nãodispensar o uso de óculos.
FlexDex™
Dispositivo para suturas laparoscópicas de tecidos moles, capaz de articular, com sistema mecânico de reprodução dos movimentos da mão do cirurgião a partir dos comandos do pulso, com 35 cm de comprimento de trabalho e diâmetro de 7,5 mm. Esta tecnologia torna possível que cirurgiões em qualquer hospital, em qualquer parte do mundo, tenham acesso e se beneficiem fazendo suturas com precisão.
“O uso de processadora 3D e porta-agulha FlexDex™ em cirurgia minimamente invasiva possibilita o cirurgião resolver dois problemas, o da imagem que agora a visão é 3D e trabalhar com um instrumento que deixou de ser rígido, pois possui a flexibilidade necessária para a realizaçãode suturas.”
Apresentamos três cirurgias urológicas que necessitam de suturas laparoscópicas para demonstrar a implementação e factibilidade usando estes recursos na prática clínica. Prostatectomia simples laparoscópica, prostatectomia radical laparoscópica e nefrectomia parcial laparoscópica feitas com FlexDex™. Quem tem experiência em cirurgia laparoscópica urológica em 2D necessita cerca de 20 horas de treinamento com FlexDex™. Usando 3D o tempo de treinamento com FlexDex™ pode ser reduzido para 6 horas.
Prostatectomia Radical Laparoscópica
O porta-agulha é utilizado nos seguintes tempos: Ligadura do plexo de Santurini, confecção do ponto de suspensão anterior dos ligamentos puboprostáticos (conhecido como ponto de Patel), confecção dos pontos de Rocco ou na aproximação da bexiga da uretra para diminuir a tensão, e na anastomose da uretra com a bexiga.
Prostatectomia simples laparoscópica
O primeiro cuidado a ser tomado é na colocação dos trocartes. Como o quadro de comando do porta-agulha FlexDex™ ocupa um espaço no campo cirúrgico externo, a distância entre o portal da ótica e o portal para o FlexDex™ deve ser de pelo menos 8 cm. A distribuição segue a mesma rotina utilizada na cirurgia laparoscópica convencional. O porta-agulha é utilizado nos seguintes tempos: no controle vascular prévio realizando pontos no plexo de Santurini, nos ramos anteriores das artérias prostáticas ao nível das 4 e 8 horas na junção da bexiga com a próstata, na retrigonização, no fechamento da cápsula e quando necessário no fechamento
da parede vesical.
Figura1. Posição dos trocartes, Figura 2. Ponto no plexo de Saturini, Figura 3. Ponto nos ramos arteriais prostáticos anteriores ao nível das 8 horas.
Prostatectomia Radical Laparoscópica
O porta-agulha é utilizado nos seguintes tempos: Ligadura do plexo de Santurini, confecção do ponto de suspensão anterior dos ligamentos puboprostáticos (conhecido como ponto de Patel), confecção dos pontos de Rocco ou na aproximação da bexiga da uretra para diminuir a tensão, e na anastomose da uretracom a bexiga.
Figura 4. Ponto atrás da bexiga, Figura 5. Ponto na anastomose pegando bexiga de fora para dentro. Figura 6. Ponto na anastomose pegando a uretra de dentro para fora.
Nefrectomia parcial laparoscópica
O tumor é identificado e delimitado com a tesoura monopolar. O pedículo é dissecado e um clamp vascular é colocado englobando todos os vasos do hilo para provocar a isquemia temporária do rim. Como alternativa podem ser utilizados Buldogs apenas na artéria ou nas artérias quando forem múltiplas. A lesão é ressecada e o leito renal é suturado com dois objetivos, sendo um de fechar eventuais aberturas do sistema coletor e vasos e o segundo objetivo é fechar o parênquima renal. Quanto menor for o tempo de isquemia menor o
risco de lesão. O porta-agulha FlexDex™ é usado nessa reconstrução buscando atingir esses objetivos no menor tempo possível.
Figura 7. É demostrada a distância de 8 cm entre os trocartes. Figura 8. Mostra o tumor. Figura 9. mostra o tumor parcialmente ressecado com margens de segurança. Figura 10. Mostra o início da sutura com FlexDex™.Figura 11. Mostra o posicionamento da ponta do porta agulha que permite com precisão determinar o local de entrada e de saída da agulha. Figura 12. Mostra o ajuste preciso do ponto para a colocação do clipfix semromper o parênquima
Conclusão
Este estudo, após a realização de diferentes procedimentos urológicos que necessitam de sutura, usou processadora 3D e porta agulha articulado FlexDex™ que se mostraram seguros eapropriados facilitando a realização de suturas com eficácia. Embora os instrumentos necessitem ser estudados em grandes séries,evidências preliminares sugerem que são instrumentos apropriados para cirurgias minimamente invasivas.
